Il sistema di assistenza sanitaria in Germania

Circa l’89% della popolazione è iscritto al regime di assicurazione contro la malattia previsto dalla legge (GKV). I cittadini tedeschi hanno la possibilità di accedere ad una vasta scelta di servizi, forniti da una combinazione di medici autonomi e strutture pubbliche.

Tutti i lavoratori al di sotto di una certa soglia retributiva devono sottoscrivere un’assicurazione sanitaria pubblica con una cassa malattia (75% della popolazione). Un ulteriore 13% sceglie delle assicurazioni volontarie con cassa malattia, mentre la maggioranza della popolazione restante, per lo più persone con redditi molto elevati, si rivolgono ad assicurazioni private.

Vi è una radicale differenza fra assistenza ambulatoriale ed ospedaliera, e la maggioranza degli ospedali offre solo trattamento con ricovero. Per accedere ad un ospedale è necessaria la prescrizione medica.

Il sistema dell’assistenza sanitaria in Germania è fortemente decentralizzato, perciò le competenze del governo centrale sono limitate, in quanto le iniziative più concrete vengono prese dalle amministrazioni dei singoli Läender.

Popolazione

La RFT nel 1991 contava 64 milioni di abitanti. La percentuale dei giovani è bassa rispetto al resto della CE: solo il 22% aveva meno di 20 anni. Per contro gli ultrasessantacinquenni erano ben 15, 5%, cioè relativamente numerosi. Gli abitanti con più di 75 anni registrano la percentuale più alta nella CE con 7, 4%. Si deve tenerer presente che le cifre sopra indicate non tengono conto dell’avvenuta riunificazione delle due Germanie; infatti questi dati si riferiscono alla RFT prima del caduta del muro di Berlino.

Finanziamento

Circa il 60% della disponibilità finanziaria deriva dai contributi obbligatori e volontari per le assicurazioni sanitarie di legge, circa il 21% deriva dal gettito fiscale generale, il 7% corrisponde alle assicurazioni private, mentre il restante 11% è dato dai pagamenti diretti (quote integrative).

I contributi per l’assicurazione obbligatoria contro le malattie sono generalmente rapportati al reddito. Di norma sono per il 50% a carico del lavoratore e 50% a carico del datore di lavoro. I contributi per le varie casse malattia sono diversi fra loro, a seconda delle caratteristiche occupazionali dei membri.

Ospedali

Gli ospedali si suddividono principalmente in tre categorie: ospedali pubblici gestiti dallo Stato (41%), ospedali non a scopo di lucro gestiti da enti religiosi o organizzazioni come la Croce Rossa tedesca (31%) ed ospedali privati organizzati come imprese commerciali (28%).

Il compito del governo centrale è di stabilire l’inquadramento politico generale per le strutture ospedaliere, mentre spetta ai governi dei Läender la competenza della gestione, del funzionamento ed il finanziamento dei programmi ospedalieri.

I servizi ospedalieri in sé vengono finanziati sulla base di una cifra fissa per diem, a prescindere dal tipo di assistenza necessaria o dalla lunghezza della degenza. Tutti gli enti di assistenza sanitaria pagano la medesima cifra giornaliera. La legge federale del 1989 ha trasformato il sistema precedente in vigore e consiste nel rimborso illimitato delle spese ospedaliere a posteriori, in un sistema di bilancio preventivo. Oggi si formulano dei bilanci preventivi flessibili calcolati sulla base dell’utilizzo dei letti d’ospedale prevedibile per l’anno a venire.

I pazienti possono scegliere qualsiasi ospedale; l’ammissione avviene rigorosamente dietro prescrizione ed in genere gli ospedali non dispongono di reparti per la cura di pazienti esterni.

Medicina di base

In Germania vi è una radicale distinzione tra assistenza ambulatoriale e assistenza ospedaliera. I medici di base e gli specialisti con presidio privato hanno di fatto il monopolio ufficiale dell’assistenza ambulatoriale ed una chiara funzione di “smistamento” dei pazienti verso gli ospedali. In genere questi medici non possono praticare in ospedale.

I pazienti possono scegliere liberamente medici generici o specialisti autonomi, e gli ambulatori più sofisticati dispongono di una vasta gamma di servizi e di strutture diagnostiche avanzate.

Il 60% dei medici che forniscono assistenza sanitaria ambulatoriale ha acquisito successive specializzazioni, mentre il restante 40% opera come generico.

I medici possono essere ammessi ad un servizio di assicurazione contro le malattie ed una volta ammessi devono aderire ad un’associazione medica. Queste associazioni esistono a livello statale e regionale e sono responsabili per garantire l’assistenza medica d’ambulatorio sia disponibile per i membri delle mutue. Dette associazioni, inoltre, contrattano con i fondi mutualistici degli importi forfettari che ripartiscono fra i singoli medici in ragione del loro carico di lavoro ed in conformità di determinati tariffari.

Personale medico

In Germania la pianificazione centrale delle risorse umane è scarsa; i medici sono in soprannumero con il risultato di gravi problemi di disoccupazione per questa categoria professionale. I medici tendono, inoltre, a concentrarsi in determinate aree, provocando carenze in altre regioni.

Personale infermieristico

La professione dell’infermiere non è considerata particolarmente attraente sia per i pesanti orari, sia per il gravoso carico di lavoro, sia per la retribuzione relativamente modesta.

Amministrazione

A livello federale la competenza delle questioni sanitarie spetta al Ministero Federale della sanità.

A livello di Land le questioni relative all’assistenza sanitaria sono di competenza dei singoli Ministri statali della sanità. I ministri vigilano sull’attuazione delle norme federali, preparano la legislazione del Land ed intraprendono una vasta gamma di attività in seno alla Conferenza dei Ministri.

Per concludere, a livello comunale, le autorità locali si trovano in una posizione relativamente subordinata, in quanto sono competenti solo per l’educazione e la promozione sanitaria.